1回顶部 产 力 异 常 影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素,这些因素在分娩过程中相互影响。任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应,而使分娩进展受到阻碍,称异常分娩。产力是分娩的动力,但受胎儿、产道和产妇精神心理因素的制约。分娩是个动态变化的过程,只有有效的产力,才能使宫口扩张及胎先露部下降。产妇精神心理因素可以直接影响产力,对分娩有顾虑的产妇,往往在分娩早期即出现产力异常即原发性宫缩乏力;头盆不称和胎位异常的产妇常出现产力异常即继发性宫缩乏力。过强、过频宫缩影响胎盘和胎儿的血液供应,使胎儿缺氧,出现胎儿窘迫征象,严重者造成胎死宫内或新生儿窒息死亡。产力中以子宫收缩力为主,子宫收缩力贯穿于分娩全过程。在分娩过程中,子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变,称子宫收缩力异常。临床多因产道或胎儿因素异常形成梗阻性难产,使胎儿通过产道阻力增加,导致继发性子宫收缩力异常。子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力(简称宫缩乏力)和子宫收缩过强(简称宫缩过强)两类,每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。
2回顶部 3.精神因素 初产妇,尤其35岁以上高龄初产妇,精神过度紧张使大脑皮层功能紊乱,睡眠减少,临产后进食不足以及过多地消耗体力,均可导致宫缩乏力。 4.内分泌失调 临产后,产妇体内雌激素、缩宫素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌不足,孕激素下降缓慢,电解质(钾、钠、钙、镁)异常,均可影响子宫肌纤维收缩能力。目前认为,子宫平滑肌细胞收缩,需肌动蛋白、磷酸化肌浆蛋白及能量供应。子宫平滑肌细胞内Ca2+浓度降低、肌浆蛋白轻链激酶及ATP酶不足,均可影响肌细胞收缩,导致宫缩乏力。 5.药物影响 临产后使用大剂量镇静剂与镇痛剂,如吗啡、氯丙嗪、硫酸镁、派替啶、苯巴比妥钠等,可以使宫缩受到抑制。 6.其他 于第一产程后期过早使用腹压,或膀胱充盈影响胎先露部下降,均可导致继发性宫缩乏力。 [临床表现] 根据发生时期分的原发性和继发性两种。原发性宫缩乏力是指产程开始就出现宫缩乏力,宫口不能如期扩张,胎先露部不能如期下降,导致产程延长;继发性宫缩乏力是指产程开始子宫收缩正常,只是在产程较晚阶段(多在活跃期后期或第二产程),子宫收缩转弱,产程进展缓慢甚至停滞。宫缩乏力有两种类型,临床表现也不同。 1.协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力) 子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性,但收缩力弱,宫腔内压力低,小于2.0kPa(l5mmHg),持续时间短,间歇期长且不规律,宫缩<2次/10分钟。当宫缩高峰时,宫体隆起不明显,用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷,此种宫缩乏力,多属继发性宫缩乏力,临产早期宫缩正常,但至宫口扩张进入活跃期后期或第二产程时宫缩减弱,常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位或枕后位等头盆不称时。协调性宫缩乏力时由于宫腔内压力低,对胎儿影响不大。 推荐阅读:分娩时刻:产力及保养 难产发生原因及处理方法 图解分娩机制 3回顶部 2.不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力) 子宫收缩的极性倒置,宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部,而是来自子宫下段的一处或多处冲动,子宫收缩波由下向上扩散,收缩波小而不规律,频率高,节律不协调;宫腔内压力虽高,但宫缩时宫底部不强,而是子宫下段强,宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛,表现为子宫收缩不协调,这种宫缩不能使宫口扩张,不能使胎先露部下降,属无效宫缩。此种宫缩乏力多属原发性宫缩乏力,故需与假临产鉴别。鉴别方法是给予强镇静剂派替啶100mg肌内注射。能使宫缩停止者为假临产,不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力。这些产妇往往有头盆不称和胎位异常,使胎头无法衔接,不能紧贴子宫下段及宫颈内口,不能引起反射性子宫收缩。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按,烦躁不安,严重者出现脱水、电解质紊乱,肠胀气,尿潴留;胎儿-胎盘循环障碍,出现胎儿宫内窘迫。产科检查:下腹部有压痛,胎位触不清,胎心不规律,宫口扩张早期缓慢或停止扩张,胎先露部下降延缓或停止,潜伏期延长。 3.产程曲线异常 宫缩乏力导致产程曲线异常有以下7种: (1)潜伏期延长:从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇潜伏期正常约需8小时,最大时限16小时,超过16小时称潜伏期延长。 (2)活跃期延长:从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。初产妇活跃期正常约需4小时,最大时限8小时,超过8小时称活跃期延长。 (3)活跃期停滞:进入活跃期后,宫口不再扩张达2小时以上,称活跃期停滞。 (4)第二产程延长:第二产程初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩,称第二产程延长。 (5)第二产程停滞:第二产程达1小时胎头下降无进展,称第二产程停滞。 (6)胎头下降延缓:活跃期晚期至宫口扩张9-lOcm,胎头下降速度每小时少于lcm,称胎头下降延缓。 (7)胎头下降停滞:活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上,称胎头下降停滞。 以上7种产程进展异常,可以单独存在,也可以合并存在。总产程超过24小时称滞产,必须避免发生滞产。 推荐阅读:分娩时刻:产力及保养 难产发生原因及处理方法 图解分娩机制 4回顶部 [对母儿影响] 5回顶部 地西泮静脉推注:地西泮能使宫颈平滑肌松弛,软化宫颈,促进宫口扩张,适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为100mg,间隔2-6小时可重复应用,与缩宫素联合应用效果更佳。 缩宫素静脉滴注:适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。将缩宫素2.5U加于5%葡萄糖液500ml内,使每滴糖液含缩宫素0.33mU,从8滴/分钟开始,根据宫缩强弱进行调整,通常不超过1O mU /L(30滴/分钟),维持宫缩时宫腔内压力达6.7-8.0kpa(50-60mmHg),宫缩间隔2-3分钟,持续40-60秒。对于不敏感者,可酌情增加缩宫素剂量。缩宫素静脉滴注过程中,应有专人观察宫缩、听胎心率及测量血压。若出现宫缩持续1分钟以上或胎心率有变化,应立即停止静脉滴注。外源性缩宫素在母体血中的半衰期为1-6分钟,故停药后能迅速好转,必要时加用镇静剂。若发现血压升高,应减慢滴注速度。由于缩宫素有抗利尿作用,水的重吸收增加,可出现尿少,需警惕水中毒的发生。 前列腺素(PG)的应用:地诺前列酮有促进子宫收缩的作用。给药途径为静脉滴注及局部用药(放置于阴道后穹隆)。地诺前列酮2mg和碳酸钠溶液1支加于10ml生理盐水中,摇匀成稀释液,加于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注,每分钟1μg,能维持有效宫缩。若半小时后宫缩仍不强,可酌情增加剂量,最大剂量为20μg/min;副反应为宫缩过强、恶心、呕吐、腹泻、头痛、心率过速、视力模糊及浅静脉炎等,故应慎用。静脉滴注时,偶见类似静脉炎症状,停药后常自行消失。 针刺穴位:有增强宫缩的效果。通常针刺合谷、三阴交、太冲、支沟等穴位,用强刺激手法,留针20-30分钟。耳针可选子宫、交感、内分泌等穴位。经上述处理,若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时,应及时行剖宫产术。 (2)第二产程:若无头盆不称,于第二产程期间出现宫缩乏力时,也应加强宫缩,给予缩宫素静脉滴注促进产程进展。若胎头双顶径已通过坐骨棘平面,等待自然分娩,或行会阴后-斜切开以胎头吸引术或产钳术助产;若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象,应行剖宫产术。 (3)第三产程:为预防产后出血,当胎儿前肩娩出时,可静脉推注麦角新碱0.2mg或静脉推注缩宫素lOU,并同时给予缩宫素10-20U静脉滴注,使宫缩增强,促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。若产程长、破膜时间长,应给予抗生素预防感染 2.不协调性宫缩乏力 处理原则是调节子宫收缩,恢复其极性。给予强镇静剂哌替啶100mg、吗啡10-15mg肌注或地西泮10mg静脉推注,使产妇充分休息,醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。在宫缩恢复为协调性之前,严禁应用缩宫素。若经上述处理,不协调性宫缩未能得到纠正,或伴有胎儿窘迫征象,或伴有头盆不称,均应行剖宫产术。若不协调性宫缩已被控制,但宫缩仍弱时,可用协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法处理。 推荐阅读:分娩时刻:产力及保养 难产发生原因及处理方法 图解分娩机制 6回顶部 子宫收缩过强 [对母儿影响] [处理] 有急产史的孕妇,在预产期前1-2周不应外出远走,以免发生意外,有条件应提前住院待产。临产后不应灌肠。提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。胎儿娩出时,勿使产妇向下屏气。若急产来不及消毒及新生儿坠地者,新生儿应肌注维生素Kl l0mg预防颅内出血,并尽早肌注精制破伤风抗毒素1500U。产后仔细检查宫颈,阴道、外阴,若有撕裂应及时缝合。若属未消毒的接产,应给予抗生素预防感染。 二、不协调性子宫收缩过强 [临床表现] 产妇烦躁不安,持续性腹痛,拒按。胎位触不清,胎心听不清。有时可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。 [处理] 一当确诊为强直性宫缩,应及时给予宫缩抑制剂,如25%硫酸镁20m1加于5%葡萄糖液20ml内缓慢静脉推注(不少于5分钟),或肾上腺素1mg加于5%葡萄糖液250ml内静脉滴注。若属梗阻性原因,应立即行剖宫产术。若胎死宫内可用乙醚吸入麻醉,若仍不能缓解强直性宫缩,应行剖宫产术。 7回顶部 (二)子宫痉挛性狭窄环 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄,持续不放松,称子宫痉挛性狭窄环。狭窄环可发生在宫颈、宫体的任何部分,多在子宫上下段交界处,也可在胎体某一狭窄部,以胎颈、胎腰处常见。 [原因] 多因精神紧张、过度疲劳以及不适当地应用宫缩剂或粗暴地进行阴道内操作所致。 [临床表现] 产妇出现持续性腹痛,烦躁不安,宫颈扩张缓慢,胎先露部下降停滞,胎心时快时慢。阴道检查时在宫腔内触及较硬而无弹性的狭窄环,此环与病理缩复环不同,特点是不随宫缩上升。 [处理] 应认真寻找导致子宫痉挛性狭窄环的原因,及时纠正。停止一切刺激,如禁止阴道内操作、停用缩宫素等。若无胎儿窘迫征象,给予镇静剂,也可给予宫缩抑制剂,一般可消除异常宫缩。当宫缩恢复正常时,可行阴道助产或等待自然分娩。若经上述处理,子宫痉挛性狭窄环不能缓解,宫口未开全,胎先露部高,或伴有胎儿窘迫征象,均应立即行剖宫产术。若胎死宫内,宫口已开全,可行乙醚麻醉,经阴道分娩。 |