孕39周：自然分娩的临床经过及处理——第二产程

　　第二产程的临床经过及处理

自然分娩的临床经过及处理——第二产程

　　（一）临床表现　

　　宫口开全后，宫缩紧而强胎膜往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破，进行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宫缩较前增强，可持续一分钟以上，间歇1～2分钟，先露部降至骨盆出口时压迫盆底组织及直肠，产妇产生便意，肛门渐放松张开，尤其宫缩时更加明显。宫缩时向下用力屏气，腹压增加，协同宫缩迫使胎儿进一步下降。随着产程进展，会阴膨隆并变薄，胎头宫缩露出阴道口，在间歇期，胎头又缩回阴道内，称拨露，当胎头双顶骨园凸露于阴道口间歇期不在回缩，称着冠。此后会阴极度扩张，再经1～2次宫缩胎头复位和外旋转，前肩后肩胎体相继娩出，随后羊水流尽，子宫迅速缩小，宫底降至平脐。

　　经产妇的第二产程，上述临床经过不易截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完成胎头娩出。

　　（二）观察产程进展及处理

　　1.严密监测胎心率　第二产程宫缩频而强，须注意胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，一般5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪监测。如有异常，应设法迅速结束分娩。

　　2.指导产妇屏气　宫口开全后，指导产妇宫缩期屏气，增加腹压。防止用力不当，消耗体力，影响产程进展。若第二产程延长，应寻找原因，尽快采取措施结束分娩，防止胎头过度受压。

　　3.接产准备　初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至4～5cm，应将产妇送至产床，作好接产准备。宫缩紧，分娩进展较快者，应适当提前作好准备。

　　产妇取膀胱截石位用消毒肥皂水及温开水冲洗外阴三遍，也可用肥皂水及温开水擦洗一遍后用1：1000新洁尔灭溶液冲洗消毒。然后辅无菌单，先辅臀下，继之覆盖大腿，最后盖下腹，露出外阴部。接生者按无菌操作常规洗手、戴手套、穿手术衣后，打开产包，铺好消毒巾准备接生。

　　4.接产　保证胎儿安全娩出，防止产道损伤。接产要领是：保护会阴同时，协助胎头俯曲，让胎头以最小径线（枕下前囱径）在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。

　　接生时助产者站在产妇右侧。当胎头部分露于阴道口时，若胎膜未破可用血管钳夹破胎膜。当胎头拔露使阴唇后联合展开时，应开始保护会阴。保护会阴方法是：在会阴部盖上一块消毒巾，接产者的右肘支撑在产床上，拇指与其余四指分开，利用虎口顶住会阴部。每当宫缩时应向上托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。

　　当胎头枕骨在耻骨弓下露出时，左手应协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气解释腹压作用，让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再向上托胎颈，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。

　　当胎头娩出时，若脐带绕颈一周且较松，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕两周以上，可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带，注意不要伤及胎儿颈部，再松解脐带后协助胎肩娩出。

　　5.会阴切开术

　　初产妇会阴较紧，对胎儿娩出阻力较大，有时可发生严重外伤。必要而适时地切开会阴既有利于胎儿的娩出，还可防止因会阴的创伤所造成的盆底松驰等后遗症。切开的伤口边缘齐整，较裂伤易于对合，愈合也较好。

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